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Rituximab versus Mycophenolate Mofetil in Patients with Pemphigus Vulgaris: Werth VP et al., N Engl J Med 2021;384:2295-305.
Le pemphigus est une dermatose bulleuse auto-immune intraépidermique et/ou intra-épithéliale caractérisée par des autoanticorps généralement dirigés contre la desmogléine 1 (Dsg1, pemphigus superficiel) et/ou la desmogléine 3 (Dsg 3, pemphigus vulgaire), protéines transmembranaires constitutives des desmosomes.
Le rituximab, anticorps monoclonal humanisé chimérique anti-CD20, et le mycophénolate mofétil, épargne cortisonique de première intention, sont tous deux utilisés pour traiter le pemphigus vulgaire, mais leur efficacité n’a jamais été comparée de manière adéquate dans les essais cliniques.
Il s’agit d’un essai international multicentrique de phase 3, en double aveugle et en double placebo. Les patients ont été randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir du rituximab par voie intraveineuse (1000 mg de rituximab à J1, 15, 168 et 182 plus un placebo oral deux fois par jour) ou du mycophénolate mofétil par voie orale (mycophénolate mofétil par voie orale deux fois par jour, en commençant à 1 g par jour en doses fractionnées et ajusté à 2 g par jour en doses fractionnées à la semaine 2, plus des perfusions de placebo à J1, 15, 168 et 182) pendant 52 semaines ; les deux groupes ont reçu de la prednisone orale (ou équivalent), qui devait être diminuée et arrêtée à la semaine 24. La randomisation a été stratifiée en fonction de la durée du pemphigus vulgaire (≤ 1 an ou > 1 an) et de la région géographique (Amérique du Nord ou reste du monde). Les principaux critères d’éligibilité étaient un âge de 18 à 75 ans, et un diagnostic de pemphigus vulgaire actif modéré à sévère selon le score PDAI confirmé par une étude histologique ou avec détection d’anticorps Dsg3 par immunofluorescence indirecte dans les 24 mois qui précèdent, l’administration de glucocorticoïdes (60 à 120 mg par jour), et une attente d’un bénéfice de l’adjonction d’un traitement immunosuppresseur, selon le jugement du investigateur (p. ex., sur la base de la résistance de la maladie aux glucocorticoïdes et de la gravité de la maladie). Ont été exclus les patients qui présentent un pemphigus foliacé ou paranéoplasique ou non vulgaire ou qui ont reçu le rituximab ou le mycophenolate mofetil dans les 12 mois avant le début de l’étude. Le critère principal d’évaluation de l’efficacité était la rémission complète durable à la semaine 52. Parmi les critères secondaires d’efficacité on retrouve entre autre la dose cumulative de glucocorticoïdes oraux, le nombre total de poussées de la maladie. Les critères d’évaluation de l’innocuité étaient la fréquence, la nature et la gravité des événements indésirables.
Sur les 135 patients randomisés, 67 ont été affecté au bras rituximab et 68 au bras mycophénolate mofétil. Au total, 66 patients (99 %) dans le groupe rituximab et 58 (85 %) dans le groupe mycophénolate mofétil ont terminé la période de traitement de 52 semaines. Une rémission complète durable à la semaine 52 a été observée chez 25 des 62 patients (40 %) dans le groupe rituximab et chez 6 des 63 (10 %) dans le groupe mycophénolate mofétil (p < 0,001). Au niveau des critères secondaires, la dose cumulée moyenne de glucocorticoïdes oraux sur la période de traitement de 52 semaines était de 3545 mg dans le groupe rituximab et de 5140 mg dans le groupe mycophénolate mofétil (p < 0,001) ; Cinq patients (8 %) dans le groupe rituximab ont eu au moins 1 poussée de la maladie au cours de la période de traitement, contre 26 patients (41 %) dans le groupe mycophénolate mofétil (p < 0,001). Concernant les critères d’évaluation de l’innocuité, des événements indésirables graves sont survenus chez 15 patients (22 %) dans le groupe rituximab et chez 10 (15 %) dans le groupe mycophénolate mofétil.
En conclusion, les résultats de cet essai ont montré que le rituximab était supérieur au mycophénolate mofétil pour produire une rémission complète durable sur 52 semaines chez les patients atteints de pemphigus vulgaire modéré à sévère. Le rituximab a permis une diminution plus importante des doses de glucocorticoïdes administrées que le mycophénolate mofétil, mais plus de patients dans ce groupe ont eu des événements indésirables graves.
D’autres essais sont nécessaires pour déterminer l’efficacité et l’innocuité comparatives de ces médicaments au- delà de 52 semaines de traitement.
Equipe de chirurgie orale
UBO Brest- CHU Brest