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Faut-il arrêter une bithérapie anti-agrégante plaquettaire en cas d’avulsion(s) dentaire(s) ? Une étude « parapluie » essaie de répondre à ce dilemme !
Les procédures odontologiques de routine sont généralement considérées (chirurgicalement parlant) comme non invasives et, par conséquent, l’arrêt d’un traitement antiplaquettaire est considéré comme inutile, faisant même prendre le risque de voir récidiver la pathologie thrombotique (infarctus, AVC) à l’origine de la prescription. Effectivement, toutes les recommandations (notamment celles de la SFCO) s’accordent à dire qu’une monothérapie anti-agrégante plaquettaire ne doit plus être stoppée quel que soit le geste dentaire prévu. Les recommandations sont moins précises en cas de double anti-agrégation ; certaines procédures plus invasives (considérées comme à risque hémorragique élevé (avulsions dentaires dans plusieurs quadrants, dents incluses, fermeture de CBS, implants multiples etc…)) peuvent potentiellement entraîner des saignements importants (avec nécessité de transfusion de produits sanguins, d’hospitalisation et d’augmentation des couts) ; malgré le fait qu’il existe un nombre très important de revues systématiques sur le sujet, il persiste pourtant un flou dans les recommandations quant à leur arrêt, leur substitution, ou leur maintien… Les auteurs tentent ainsi de donner des conclusions grâce à leur étude « parapluie ».
Yong CW, Tan SHX, Teo GN, Tan TS, Ng WH. Should we stop dual anti-platelet therapy for dental extractions? An umbrella review for this dental dilemma. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022 Nov;123(6):e708-e716. doi: 10.1016/j.jormas.2022.06.004. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35691560.
Cette revue a été réalisée conformément aux lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) et enregistrée dans la base de données PROSPERO (Registre prospectif international des revues systématiques). Une recherche électronique systématique de la littérature a été menée selon les recommandations PRISMA, via les bases de données PubMed, Ovid, Cochrane et Embase.
Quatre revues systématiques répondaient aux critères d’inclusion et ont été incluses dans l’analyse. Ils montrent que la double anti-agrégation plaquettaire augmente le risque de complications liées au saignement après des extractions dentaires, sans que cela soit cliniquement significatif, les mesures hémostatiques locales étant suffisantes pour contrôler le saignement.
La conclusion de cette étude est que malgré le risque accru de saignement, il n’est pas nécessaire d’interrompre la double anti-agrégation plaquettaire. Les agents hémostatiques locaux sont suffisants pour contrôler à la fois l’hémorragie primaire ou secondaire. D’autre part, les complications de l’arrêt du traitement anti-thrombotique peuvent être plus graves voire mortelles.
Commentaire :
Les chercheurs et les praticiens sont confrontés à une augmentation exponentielle des revues systématiques (avec ou sans méta-analyse), méthode de recherche dite « secondaire » synthétisant les données de la recherche « primaire ». Ce nombre croissant avec parfois des résultats discordants sur un même sujet ou des non-conclusions a conduit à introduire le concept de revues synthétiques des revues systématiques dans le but de faire une synthèse des connaissances scientifiques utiles aux praticiens. Il s’agit des revues « parapluies » qui constituent un nouvel outil de recherche dite « tertiaire ».
Les auteurs apportent une réponse à la question posée, c’est-à-dire un maintien de la double anti-agrégation en cas d’avulsion(s) dentaire(s).
Malheureusement, leur distinction entre chirurgie « mineure » et chirurgie « majeure » n’est pas assez précise pour améliorer les recommandations actuelles et donner des « bornes » plus précises (par exemple, peut-on réaliser plusieurs avulsions dans différents quadrants sans arrêter/modifier la bithérapie ? il n’y a toujours pas de réponse claire). Les procédures d’hémostase utilisées ne sont également pas connues ; on peut néanmoins supposer que des mesures d’hémostase simples (matériau hémostatique intra alvéolaire, sutures et application d’acide tranexamique en post opératoire) sont suffisantes pour éviter l’hémorragique post-opératoire.
En conclusion, il faudra toujours ouvrir le parapluie !