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The efficacy of different local flaps for wound closure of defects after removal of necrotic bone in advanced medication-related osteonecrosis of the jaw: A single-center cohort study. J Craniomaxillofac Surg. 2025 Jan 30:S1010-5182(24)00362-7.
Myoken Y, Kawamoto T, Fujita Y, Hayashi S, Toratani S, Yanamoto S.
doi: 10.1016/j.jcms.2024.12.019. Epub ahead of print. PMID: 39890573.
L’ostéonécrose des mâchoires (ONM) est un effet délétère possible des thérapeutiques anti-angiogéniques et anti-résorptives osseuses. Ces osténécroses sont à l’origine de douleurs, d’expositions osseuses et de fistules cutanées dans certains cas. Une des étiologies la plus fréquente résulte de la prise de bisphosphonates ou de denosumab, le plus souvent dans un contexte de pathologie maligne. Cette pathologie ne cesse de progresser durant ces dernières années, et son traitement reste un défi en chirurgie orale. Le retrait complet de l’os nécrotique et des tissus infectés, associé à la fermeture du site est essentiel pour permettre la cicatrisation ou ralentir la progression de l’ONM. Dans ces situations cliniques, les analyses de la littérature révèlent des taux de succès variables, compris entre 18 et 50% en pratiquant des fermetures des sites d’exposition osseuse au moyen de lambeaux muco-périostés.
L’objectif de cette étude de cohorte est d’évaluer les taux de succès de plusieurs techniques chirurgicales utilisant des lambeaux de fermeture, chez des patients atteints de stade 2 et de stade 3 d’ONM, et d’exposer les indications et les limites de ces méthodes de fermeture.
Ce travail est une étude de cohorte rétrospective observationnelle réalisée de mars 2018 à mars 2024.
Les critères d’inclusion ont été des stades 2 et 3 d’ostéonécrose des mâchoires, le retrait chirurgical d’os nécrotique, la fermeture du site par des lambeaux locaux, associés à une période de suivi post-opératoire supérieure à 12 mois. Les patients présentant un antécédent de radiothérapie cervico-faciale ou une pathologie métastasée au niveau des mâchoires ont été exclus.
Les données recueillies concernant les patients ont été : l’âge, le sexe, la pathologie primitive maligne ou bénigne, le type de thérapeutique anti-résorptive administré, la localisation de l’ostéonécrose, et les mensurations du défect.
Le critère principal d’évaluation retenu a été l’intégrité de la fermeture muqueuse sans inflammation et récidive d’exposition osseuse sur un temps supérieur ou égal à 12 mois post intervention. L’apparition de tuméfactions, de fistules, de rougeurs au niveau muqueux a été considérée comme des signes inflammatoires. La récidive d’ONM a été formalisée par la présence d’os nécrotique sur la zone opérée, associée à une résorption osseuse objectivée radiologiquement.
Les techniques de fermeture chirurgicale décrites dans cette étude ont été de quatre types:
-Le lambeau de fermeture avec translation du corps adipeux buccal
-le lambeau naso labial
-le lambeau de FAMM (Facial Artery Musculomucosal)
-le lambeau sous mental en ilôt.
Les temps chirurgicaux ont été pratiqués par 2 investigateurs expérimentés dans le domaine, sous anesthésie générale. Après élimination des tissus mous infectés et de l’os nécrotique, les berges osseuses ont été régularisées. La taille et la localisation des défects osseux ont conditionné le choix du type de lambeau de fermeture. Une antibiothérapie intraveineuse a été administrée au cours des 5 jours péri-opératoires, avec une molécule ciblée en fonction du résultat de tests bactériologiques. L’évaluation de la cicatrisation des sites opérés s’est faite à 14 jours et à un mois après l’intervention. Des clichés panoramiques ont été réalisés un mois après la chirurgie puis tous les 6 mois post-opératoires.
Commentaire
Cette étude rapporte des taux de succès élevés, supérieurs à 90%, dans la fermeture de site d’ONM de stade 2 et 3, avec un minimum de 12 mois de recul post-interventionnel. Il est rappelé que les traitements minimalistes et conservateurs dans la gestion des ONM agissent uniquement sur la symptomatologie, et que seules les thérapeutiques chirurgicales montrent des résultats prometteurs. Cependant des échecs sur le long terme sont décrits avec ces thérapeutiques basées sur la résection de l’os nécrotique et la fermeture par un lambeau sans tension. C’est la raison pour laquelle, il est nécessaire d’explorer les alternatives chirurgicales offrant des résultats stables dans le temps. Les différents lambeaux évalués dans cette étude permettent une pérennité de la fermeture obtenue chirurgicalement. Aucune méthode de fermeture de ces sites d’ONM ne semble meilleure que l’autre ; Il faut donc les choisir en ayant pour but que les tissus de recouvrement présentent la meilleure vascularisation possible et une robustesse autorisant une réhabilitation prothétique ultérieure.