Quizz diagnostic

Exposé du cas

• LÉSIONS ÉRYTHÉMATO-ÉROSIVES DIFFUSES Dr. Louis Huault, pratique privée, Mérignac (33700)
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  Motif de la consultation

  Un homme de 75 ans a consulté pour des douleurs.

  Histoire de la maladie

  Depuis une semaine, le patient se plaignait de douleurs à la mastication associées à des brûlures buccales localisées essentiellement aux régions palatines et gingivales, d’une intensité évaluée à 7/10 sur l’échelle EVA. Le patient a relaté également une dysphagie et une dysgueusie en augmentation.

  Interrogatoire

  On a noté une maladie de Horton stabilisée, ainsi qu’une bronchopneumopathie chronique obstructive traitée par tiotropium (18μg) et fluticasone (500 μg) + salmeterol (50μg) en spray. Il n’existait pas d’intoxication alcoolo-tabagique.

  Examen clinique

  A l’examen, on a retrouvé des stries kératosiques jugales d’aspect réticulé associées à des zones érosives. Il existait une gingivite érosive sans œdème. Le signe de la pince était négatif. L’examen de la fibromuqueuse palatine a révélé d’autres zones érosives et discrètement kératosiques.

  Examens paracliniques

  Deux biopsies ont été réalisées en régions jugale postérieure et palatine. Elles ont retrouvé un infiltrat lympho-plasmocytaire sous la membrane basale. L’IFD était négative, sans dépôt d’IgG, IgA ou de C3.

  Quel est votre diagnostic ?

  A. Pemphigus vulgaire
  B. Dermatose à IgA linéaire
  C. Lupus érythémateux
  D. Lichen plan oral

  Synthèse

  La bonne réponse est la D. Le pemphigus vulgaire est écarté car il présente cliniquement un aspect d’érosion à fond rouge et pourtour opalin/ blanchâtre, non inflammatoire, légèrement surélevé. Le signe de la pince est habituellement faiblement positif ce qui n’était pas le cas ici. L’histologie retrouve une fente acantholytique supra-basale et l’IFD un dépôt d’IgG,IgA,C3 en maille de filet. La dermatose à IgA linéaire est une affection bulleuse rare dont les lésions sont semblables à celle d’une pemphigoïde cicatricielle. La différenciation se fait par l’IFD qui montre un dépôt linéaire d’IgA le long de la membrane basale. Le diagnostic du lupus est difficile car il est proche de celui du lichen. Toutefois on retrouve souvent un aspect clinique sous forme de plaque érythémateuse avec un liseré périphérique kératosique « pinceauté » évocateur. L’histologie permet de faire le diagnostic. En cas de doute, il faut envisager un bilan lupique. Il s’agit d’un lichen plan oral (D) confirmé par la clinique (aspect typique de stries kératosiques bilatérales jugales postérieures, signe de la pince négatif) et par les examens anatomopathologiques (immunofluorescence directe négative  et infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire retrouvé à l’histologie, kératinisation de surface et présence d’une vacuolisation de la couche basale de l’épithélium). Devant le tableau clinique et vu la localisation « diffuse » des lésions, une corticothérapie générale par prednisolone à 1mg/kg pour une durée de 10 jours a été prescrite et relayée par un traitement topique à l’aide de bain de bouche de prednisolone associé à des bains de bouche de chlorexidine à 0,2% pour limiter le risque de mycose. Le lichen plan est une dermatose auto-inflammatoire d’étiologie inconnue, fréquemment rencontrée en pratique de médecine orale. C’est une maladie chronique, ayant une évolution dynamique, avec modification progressive de l'aspect clinique au cours du temps et sous l'influence de facteurs exogènes divers, aboutissant le plus souvent à l’état post lichénien. C’est cette évolutivité et le risque de transformation carcinomateuse, bien que rare autour des 2%, qui impose une surveillance régulière.