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Quizz diagnostic

COUPES AXIALES À DES PROFONDEURS CROISSANTES

  • Coupes axiales à des profondeurs croissantes

    Légende : Coupes axiales à des profondeurs croissantes

Exposé du cas

  • COUPES AXIALES À DES PROFONDEURS CROISSANTES Professeur P Lesclous. UFR de Nantes
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    Motif de la consultation

    Un patient âgé de 67 ans consultait pour une gène fonctionnelle à la mastication au niveau maxillaire gauche sans douleur associée depuis 2 semaines.

    Histoire de la maladie

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    Interrogatoire

    Il s’agissait d’un patient diabétique de type II, récent et non équilibré (HbA1c : 8.7%) traité par metformine (Glucophage), présentant aussi une hypercholestérolémie traitée par rosuvastatine (Crestor) et une artériopathie débutante des membres inférieures traitée par acide acétylsalicylique (Kardégic).

    Examen clinique

    Le patient était édenté subtotal au maxillaire avec présence sur arcade de la 12, et partiel à la mandibule, sans réhabilitation prothétique. Il présentait une voussure vestibulaire ferme au niveau de la région maxillaire supérieure gauche. Une légère suppuration crestale en secteur prémolaire supérieur gauche était perceptible avec un petit séquestre osseux apparent en bouche.

    Examens paracliniques

    Le cliché panoramique montrait la présence d’une 23 incluse et d’un séquestre osseux longiligne en forme de racine dentaire. Des zones radio-opaques maxillaires postérieures gauches étaient également visibles.
    Un CBCT est alors prescrit (Figure 1: coupes axiales à des profondeurs croissantes). Il précise les images discernées à l’examen panoramique.

    Votre diagnostic ?

    1.       Une ostéomyélite chronique
    2.       Une dysplasie fibreuse
    3.       Un fibrome ossifiant

    Synthèse

    La bonne réponse était la 2.

    Les dysplasies osseuses sont des lésions ostéo-fibreuses bénignes généralement asymptomatiques de découverte fortuite le plus souvent au décours d’un examen radiologique de routine au niveau mandibulaire. L’atteinte maxillaire postérieure est moins fréquente. Il y a une nette prédominance féminine d’origine africaine. Un processus infectieux à point de départ dentaire, muqueux ou osseux, peut toutefois compliquer ce tableau. Une tuméfaction ferme à la palpation peut être associée. L’imagerie montre habituellement des foyers osseux radio-opaques hyperdenses et radioclaires ostéolytiques, entremêlés, multilobés aux contours mal définis sans rapport avec les dents sus-jacentes. En l’absence de symptômes cliniques, aucun traitement n’est requis. Un suivi radiologique annuel suffit. Il est classiquement admis que le potentiel évolutif d’une dysplasie osseuse s’amenuise significativement avec le temps. Le cas présenté ici présente plusieurs de ces caractéristiques.

    Le fibrome ossifiant est une tumeur bénigne différenciée des maxillaires, localisée préférentiellement dans les secteurs postérieurs mandibulaires. Elle est d’évolution lente et progressive, composée de tissu fibreux dans lequel sont emprisonnés des éléments osseux et/ou cémentaires, en proportion variable. Ce type de tumeur est souvent asymptomatique, de découverte souvent fortuite, principalement chez les jeunes femmes. Parfois, des dysesthésies du nerf alvéolaire inférieur, des déformations osseuses ou des déplacements dentaires peuvent constituer des signes tardifs. Radiologiquement, les lésions sont bien délimitées, plus ou moins radio-claires en fonction de la proportion d’éléments fibreux constitutifs. Plus elle est ancienne, plus elle est radio-opaque. L’examen histologique retrouve un tissu fibreux composé de zones cellulaires et acellulaires dans lesquelles s’observent des dépôts minéralisés de nature osseuse et/ou cémentaire. Le traitement est chirurgical.

    L’examen permettant de distinguer les deux entités est l’imagerie sectionnelle. La caractéristique principale permettant cette distinction est la présence de limites nettes dans le premier cas alors que la dysplasie fibreuse s’intrique avec les structures anatomiques avoisinantes. Généralement, le fibrome ossifiant est plus limité. L’examen histologique permet le diagnostic d’un fibrome ossifiant ; un prélèvement osseux n’est pas recommandé pour une dysplasie osseuse.

    Les ostéomyélites chroniques constituent une entité rare. Elles se présentent sous formes d’infections osseuses chroniques d’origine médullaire, le plus souvent mandibulaires caractérisées par une infiltration des tissus adjacents, sans respect des plans anatomiques. Elle s’accompagne souvent d’un trismus et de douleurs associés. L’aspect radiologique majoritaire est celui d’une image ostéocondensante floue isolée avec une apposition osseuse sous-périostée en regard. Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée et prolongée dans un premier temps associée parfois à un volet chirurgical sous forme de drainage des collections des tissus infiltrés attenants et de curetage de séquestres osseux.