Dernier cas

• JAMAIS TROP TARD Dr Anne Sophie Calvo
  --

  Motif de la consultation

  Patient de 19 ans adressé par son orthodontiste pour un avis concernant le dégagement de 11 avec la 51 persistante sur l'arcade entrainant un préjudice esthétique.

  Histoire de la maladie

  En l’absence de suivi bucco-dentaire depuis l’enfance, la persistance d’une dent temporaire a été diagnostiquée par le médecin généraliste.

  Interrogatoire

  Aucun antécédent médico-chirurgical ni aucune allergie n’ont été noté. Pas de consommation addictive.

  Examen clinique

  Le patient a présenté une hygiène correcte et un bon état bucco-dentaire global. On notait une occlusion de Classe I. La 51, dyschromique, était présente sur arcade en place de 11. On a observé une tuméfaction palatine indurée en regard de 51. Il n’existait pas de douleur spontanée ou à la palpation. Les aires ganglionnaires étaient libres.

  Examens paracliniques

  L'orthopantomogramme mettait en évidence l’inclusion de 11 avec un obstacle anatomique radio-opaque semblant avoir empêché son éruption. A la tomographie volumique à faisceau conique maxillaire, on observait un image radiologique mixte maxillaire médiane multilobée, de 2cm de diamètre dans son plus grand axe. On notait la présence de 11 au contact de la limite supérieure de la lésion. Les contours de cette lésion étaient bien délimités avec la présence d’un liseré de condensation osseuse.

  Quel est votre diagnostic ?

  A. Kyste naso-palatin
  B. Odontome complexe
  C. Dysplasie osseuse
  D. Odontome composé
  E. Ostéosarcome

  Synthèse

  La bonne réponse est la B.

  Les éléments qui nous ont fait exclure les autres réponses sont :

  • Kyste naso palatin : il se présente comme une image radio-claire située entre les incisives centrales, ovoïde. La lésion du patient était une lésion mixte et non pas radioclaire.
  • Dysplasie osseuse : elle se présente généralement par une image mixte peu délimitée. Ici la bonne délimitation de la lésion ainsi que sa localisation maxillaire n'orientaient pas le diagnostic vers cette pathologie. C'est cependant l'analyse histologique qui a permis d'éliminer ce diagnostic différentiel.
  • Ostéosarcome : il se présente comme une lésion mixte mal délimitée avec apposition périostée en feu d'herbe. L'histoire de la maladie et l'examen clinique du patient rendait cette hypothèse peu probable en l'absence de signe inflammatoire, de douleur et d'envahissement des tissus adjacents. Là encore l'analyse histologique est impérative pour l'éliminer de manière certaine.
  • Odontome composé : comprend plusieurs petites structures dentaires dans une structure lytique bien délimitée
  • Odontome complexe : est formé d'un agglomérat d'émail et de dentine ne formant pas de structure dentaire propre. L'odontome complexe est une anomalie du développement appelée hamartome. Il est histologiquement dérivé de l'épithélium odontogéne et de l'ectomésenchyme. Le traitement recommandé est son exérèse chirurgicale et les récidives sont rarissimes.

  L'exérèse chirurgicale de la lésion sous anesthésie locale a montré une lésion calcifiée sans formation d'organe dentaire complet laissant penser à un odontome complexe. Au cours de la chirurgie d'exérèse, un lambeau vestibulaire à double décharge a été réalisé afin de pouvoir mettre à jour la face vestibulaire de la 11 retenue. Le collage d'un bouton de traction a ensuite été mis en place permettant la mise en traction de la dent. L'examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic d'odontome complexe. La traction a été effectuée sur une pastille de Nance fixée par des bagues sur 16 et 26. Cet appareillage a permis une prise en charge de l'esthétique en début de traitement. La 11 a été tractée sur arcade puis alignée aux autres dents (figure 5). En fin de traitement orthodontique, la cicatrisation muqueuse et la position de 11 était satisfaisante. Le manque de tissus gingival kératinisé nécessitera une prise en charge par chirurgie mucco-gingivale une fois le traitement orthodontique stabilisé.

  

  Fig 2 : Pièce de biopsie-exérèse + dégagement-collage de la 11 incluse + traction orthodontique sur pastille de Nance + résultat final du traitement orthodontique

  Références :

  Lesclous Ph, Martineau C. Dents surnuméraires et odontomes : conduites à tenir. Réal Clin 1995;3:341-9.

  Bailly J et al. Approche chirurgicale et pré-orthodontique face à une incisive centrale retenue par un odontome complexe. À propos d'un cas. Actual. Odonto-Stomatol. 2010;249:59-67

  Or S, Yüceta_ S. Compound and complex odontomas. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16(5):596-599